안전공제 사고통지 및 공제급여 청구절차

[사고통지 및 공제급여 청구절차]

1. 공제급여관리시스템 사이트 주소 : http://www.schoolsafe.or.kr의 초기화면 에서 학교별 아이디 및 비밀번호(1234) 입력 후 로그인 ※ 학교별 아이디는 공제회 문의(031-249-0389, 0390, 0023) 및 경기도교육청 재무과-15377, 15378(2007.9.10) 학교안전사고공제급여시스템 사용안내 참조 2. 사고발생 통지 사고통지 클릭 → 사고내용 입력 → 사고통지서 내부결재 → 사고통지 목록 검색 → 통보버튼 클릭 → 사고통지 완료 3. 공제급여 청구 가. 절차 : 공제급여 청구 클릭 → 해당 사고목록에 자료 입력 → 사고현황에서 공제급여청구목록 인쇄 버튼 클릭 → 공제급여청구서 내부결재 → 학부형도장 날인(50만원 이상) 및 학교장직인 날인 → 공제회 문서제출 나. 공제회 제출할 문서 • 공제급여 청구서 원본 • 사고발생통지서 사본 • 진료비납부 영수증 원본 • 주민등록등본(50만원 이상) • 진단서 원본(50만원 이상) • 학부모 통장 사본 다. 공제회 승인신청(성형 및 치아보철비) • 향후진료비추정서 • 의학적 소견서 • 현재상태 사진(성형신청시)

 

① 수학여행, 현장학습, 체험학습, 체육특기생의 전지훈련 등 외부행사를 나가 학생안전사고가 발생할 경우는 목격자 진술서를 확보하고, 사고내용을 정확하게 인지한 후 사고통지를 하여야 합니다.

※ 경기도교육청 중등교육과-31187 (2007.10.15) 체험학습 및 수학여행 운영 지침 공문 참고하여 여행자 보험을 의무적으로 가입하여야 할 것으로 사료됨.

 

② 위의 ①과 같은 경우 차량이용 시 차량종합보험 가입여부, 숙박시설 이용 시 화재보험 및 식중독보험에 가입되어 있는지를 확인하여야 할 것입니다.

 

③ 공공 및 사설수련원의 경우 「청소년활동진흥법」제25조의 규정에 의하여 수련 시설의 설치󰋯운영과 관련하여 수련시설의 이용자에게 발생한 생명 또는 신체상의 손해를 배상할 「영업배상책임보험」에 가입되어 있는지를 확인하여야 합니다. 나. 법 제36조 규정에 의한 요양급여는 가급적 치료를 완료한 후 한번에 신청하시는 것이 번거로움을 피할 수 있습니다.

단, 사고발생일로부터 3년 이내에 행사하지 아니하면 소멸됨을 유념하시기 바랍니다.

 

3. 공제급여 신청시 구비서류

 

가. 공제급여 신청 시 구비서류 중 병원에서 발행한 영수증 사본, 금전등록기 영수증, 간이세금계산서 영수증, 신용카드 매출전표를 첨부하는 경우 공제급여 처리가 되지 않으니 반드시 병원에서 발행한 영수증 원본으로 제출하여 주시기 바랍니다.

 

나. 병원의 처방전에 의하여 약국을 이용하게 되면 영수증이 발급됩니다. 따라서 약국 영수증 원본을 잃어버리지 말고 잘 보관하였다가 학교로 제출하여 주시기 바랍니다.

 

다. 공제급여를 신청하고자 할 경우에는 반드시 신청금액이 50만원 이상인 경우 진단서를 첨부하여야 하며, 진단서 발급 수수료는 영수증을 발급 받아 제출하면 지급됩니다.

(단, 신청금액이 50만원 미만인 경우에는 진단서를 첨부할 필요가 없으며, 따라서 진단서 발급수수료가 지급이 안 됩니다).

 

4. 사고내용의 정확한 작성

 

학생안전사고의 경우 사고내용을 구체적으로 작성하여야 합니다.

 

[예] 2009년2월11일(일) 13:20경 식사시간에 식사를 마치고 운동장에서 축구경기를 하던 중 상대선수의 “태클로 넘어져”, “공을 차려다가 헛발질로 넘어져” 또는 “축구공을 발로 밟아 넘어지면서”등 상세히 표기하여야 합니다.

 

[예] 2009.7.25(수) 16:30경 방과후 시간에 “책가방을 운동장에 두고” 또는 “책가방을 집에다 두고” 운동장에서 축구경기를 하던 중

 

[예] 2009.7.25(수) 11:00경 휴식시간에 교실에서 “친구들과 장난을 치던 중 발을 헛디뎌 난간에서 떨어져” 또는 “친구들과 장난을 치던 중 뒤에서 밀어 난간에서 떨어져”로 상세히 표기하여야 합니다.

 

5. 사고학생의 의료보험 수혜

 

가. 의료보험 피 보험자(피부양자)인 학생이 학교교육활동 중 부상을 입었을 때에는 고의성이 없는 우발적인 사고, 감독자의 한계를 벗어난 예기치 못한 사고 등은 의료보험수혜를 받을 수 있으므로 수혜자에게 불이익이 되지 않도록 하여 주시기 바랍니다.

 

나. 의료보험수혜 대상자가 의료보험 수혜를 받지 않고 일반진료를 받을 경우에는 아래와 같이 의료보험수가(율)에 의한 진료비를 산출하여 본인부담액만 보상하게 됩니다.

 

또한 의료보험료를 체납하거나 보호자의 부주의로 의료보험을 받지 못할 경우에는 의료보험 수가(율)에 의거 아래와 같이 본인부담액만 보상하게 됩니다.

 

[병 ․ 의원별 의료보험수가]

 

구분		종합병원	병원	의원	비고
입원	본인부담율	20%	20%	20%	국민건강보험법시행령 제22조
	공단부담율	80%	80%	80%
외래	본인부담율	50%	40%	30%
	공단부담율	50%	60%	70%

※ 국민건강보험법에 의거 전 국민이 의료보험혜택을 받고 있으나 의료보험료 체납 등으로 인해 자격이 상실된 자는 진료개시일로부터 3일 이내에 보험료를 완납할 경우에는 입원 ․ 외래 구분 없이 소급하여 의료보험을 적용 받을 수 있으므로 의료보험 가입의무를 적극 권장하여 주시기 바랍니다.

 

다. 사고학생이 재활치료를 목적으로 스포츠재활 클리닉센타에서 재활치료를 받을 경우에 는 공제급여지급기준 제7조 제2항 규정에 의거 보상을 받을 수 없으므로 이점 유념 하시기 바랍니다.

 

6. 가해자의 고의성이 있는 경우

 

가. 가해자라 함은 물리적으로 다른 사람에게 상해를 입히는 것을 말하며, 폭행, 싸움, 이지매(집단따돌림) 등 고의적 행동에 의한 것으로서 보상하지 아니 합니다. 따라서 학교폭력예방및대책에관한법률 제12조, 제16조, 규정에 의거 보상을 받아야 하며, 동법 제18조 규정에 의거 학교폭력대책자치위원회에서 분쟁조정을 하여야 합니다.

 

나. 체육, 식사, 휴식시간 등 일상적으로 친구들과 장난을 치다가 발생하는 우발적인 사고의 경우에는 가해자, 피해자란 표현을 삼가하여 주시기 바랍니다.

 

다. 학교에서 발생하는 우발적인 사고의 경우에는 가해자, 피해자로 구분하지 않도록 주의하여 주시기 바라며, 만약 구분을 하게 된다면 피해자 측에서는 가해자 측에게 별도의 보상을 요구하게 될 것이므로 민감한 사안으로 발전할 수 있습니다. 이 처럼 애매모호한 부분에 대하여는 사고내용을 구체적으로 작성하시고 목격자진술을 확보하여 학교안전공제회로 통지하여 주시기 바랍니다(상담전화 : 학교안전공제회 사무국 ☏ 초등학교 249-0389, 중학교 249-0023, 고등학교·유치원·특수 249-0390).

 

7. 공업계 고등학생의 현장실습

 

가. 공업계 고등학교 3학년 학생이 현장실습을 나갈 경우에는 산재보험에 가입될 수 있도록 하여야 합니다.

 

학교생활과는 생활환경이 다른 작업장에 나가 실습을 하게 됨에 따라 작업장 환경에 익숙하지 못하여 크고 작은 사고가 발생할 수 있으므로 이점 유념하시기 바랍니다.

 

 

 

 

 

8. 치료실비 란?

 

가. 보호자의 의료보험수혜 후 환자가 부담한 본인부담액을 말하며, 상급병실료 차액, 특진료(지정진료료), 스포츠재활클리닉, 영양제, 한의원 첩약, 의료보험 미적용 식대(2006.6월부터 국민건강보험적용)등은 보상에서 제외합니다.

 

나. 의료보험수혜 대상자가 의료보험 체납 등의 결격사유로 의료보험을 사용할 수 없을 경우에는 의료보험 수가(율)를 적용하여 본인부담액을 산정 보상하게 됩니다. 이 경우 가 항의 제외사항은 유지됩니다.

 

다. 약국을 이용할 경우에는 의료보험수혜를 받아야 합니다. 받지 못할 경우에는 의료보험 수가(율)를 적용하여 본인부담액만 보상하게 됩니다.

 

라. MRI 촬영비는 의사의 소견에 따라 1회에 한하여 보상하는 것을 원칙으로 합니다.

 

마. 치료목적이 아닌 수저, 체온계, 찜질 BAG, 전화료 등은 보상하지 않습니다.

 

바. 일반 진단서비는 11,000원, 장해진단서 100,000원, 사체검안서 30,000원, 향후 진료비추정서 50,000원을 기준으로 보상하되 영수증 원본에 기록된 것에 한하여 보상됩니다.

 

사. 한의원의 경우에는 의료보험 대상만 인정하여 보상합니다.(첩약 제외)

 

아. 가항의 경우 상급병실료 차액은 전염병 및 파상풍 감염의 우려로 불가피하게 격리수용이 필요하다는 의사의 소견서 첨부할 경우에만 보상합니다.(화상 등)

자. 치아손상사고의 경우 보상범위

① 치아보철료는 1회에 한해 보상하되 1치당 400,000원 한도내에서 보상하고,

② POST 124,000원 인정하며, 레진 120,000원 및 캐스트코아 134,000원을 보상하게 됩니다. 또한 장기 고정장치는 의사소견에 따라 보철료 가격에 의해 보상합니다.

 

차. 피해학생의 과실정도에 따라 과실 상계하여 보상합니다.

- 법률, 교칙, 교사의 지시위반 사고 : 30 ~ 50%

- 상당한 주의의무 위반 사고 : 20 ~ 30%

- 통상적 주의의무 위반사고 : 10 ~ 20%

 

카. 최근에 의원 및 병원을 이용한 후 물리치료 목적으로 재활클리릭(스포츠재활)센타를 이용하여 물리 및 재활치료를 받고 있습니다. 그러나 재활클리릭 및 스포츠재활센타의 경우 의료보험수혜가 전혀 되질 않아 본인이 100% 부담을 해야 됩니다. 법인에서는 공제급여지급기준 제7조 제2항 규정에 의거 공제급여 지급대상이 되지 않습니다.

 

 

 

9. 공제급여 청구 신청기간

 

공제급여 청구 신청기간은 사고발생일로부터 3년 이내에 청구하시면 공제급여를 지급받을 수 있습니다. 그러나 3년이 넘어 신청하는 공제급여에 대해서는 법 제65조(시효) 규정에 의거 보상하지 않습니다.

 

10. 방과 후 시간 사고의 경우

 

가. 학교안전사고예방및보상에관한법률 제2조 제4호 및 동법 시행령 제2조 제2호 “휴식시간 및 교육활동 전후의 통상적인 학교체류시간”은 담임교사로부터 종례를 마치고 30분이내 학교를 벗어나 하교하는 것을 의미하며,

 

방과 후 귀가지도를 마친 상태에서 친구들과 학교 운동장에서 놀다가 다치는 사고는 통상적인 학교체류시간으로 볼 수 없으므로 보상에서 제외합니다.

 

 

나. 다른 학교 학생이 집주변에 있는 학교에 놀러와 발생한 사고의 경우 : 미보상

 

다. 방과 후 특별활동(영어, 미술, 음악, 컴퓨터등)시간 중 휴식시간에 놀다가 다치는 경우가 있음에도 사고조사보고서를 작성시 방과 후로 작성하여 공제급여를 신청하여 불이익을 초래하고 있는 바, 사고통지서 작성시 정확히 작성하여야 합니다.

 

 

라. 방과 후 특기적성교육을 받는 학생은 이렇게 적용됨을 알려드립니다.

① 등하교 중 또는 종례 후 통상적인 경로를 이용하여 집으로 귀가하다가 발생한 사고의 경우 : 보상

② 집으로 귀가하였다가 특기적성교육을 받기 위해 학교로 와 다치는 경우에는 : 보상

③ 특기적성교육 중에 발생한 사고의 경우 : 보상

11. 체육특기생의 전지훈련시 유의사항

 

가. 본 공제회에서는 체육특기생(축구, 유도, 야구, 체조 등)이 전지훈련, 각종 경기에 참여했다가 발생한 사고에 대하여도 학교교육활동의 일환으로 보아 특별한 사정이 없는 한 과실상계 없이 보상을 실시하고 있습니다.

① 전국소년체전 출전 중에 발생한 사고 : 학교안전공제회에서 보상

② 전국체육대회 출전 중에 발생한 사고 : 보상제외(대한체육회에서 보상)

 

나. 체육특기생은 반드시 아래사항을 유념하여 전지훈련 및 각종 경기에 임하여야 합니다.

① 전지훈련 중 학생개인의 무분별한 행동에 의해서 발생한 사고 : 중과실 상계율 적용

② 지도교사의 임장지도󰋯감독 소홀로 발생한 사고의 경우 : 고의나 중과실에 속하므로 미보상

③ 학생 개인 상호간 고의적(싸움, 폭행 등) 행위에 의해 발생한 사고 : 미보상

④ 전지훈련의 일환으로 체력훈련을 하던 중 학생들 간의 위험한 행동을 하다가 발생 한 사고 : 본인 과실상계율 엄격히 적용([예] 축구대회에 참석하여 경기가 끝난 후 학생들 끼리 체력훈련으로 줄맞추어 달리기를 하다가 충동적으로 저수지를 헤엄쳐 건너갔다 오기 시합을 하다가 힘에 부쳐 물에 빠져 사망하는 경우)

 

다. 전지훈련 및 각종 경기 참가시 관리감독자는 임장지도를 철저히 하여야 할 것이며, 위험에 대한 안전교육 및 충분한 준비운동 후 전지훈련 및 경기에 임하여야 합니다.

만약, 관리감독자가 현장에 임장지도를 하지 않고 다른 곳에서 일을 보다가 사고가 발생하였다면 보상자체를 거부할 수 있으며, 또한 학생이 병원에 입원 또는 통원치료 중 의료보험 적용시 공단부담금에 대하여 국민건강보험공단으로부터 구상권 청구를 받을 수 있습니다.

12. 실험실습시 안전수칙 준수 철저

 

실험실습전 반드시 안전교육을 철저히 한 후 실습에 임하여야 할 것입니다.

만약 안전교육을 소홀히 하였다면 민법 755조 및 의료보험법 제46조 규정에 의거 국민건강보험공단(의료보험)으로부터 공단부담금에 대하여 감독자(교사)의 지도 ․ 감독 소홀의 책임을 물어 사립학교설립자(이사장), 지방자치단체장(교육감)에게 구상권 행사를 하게 됩니다.

 

 

13. 청소년단체 행사시 발생 안전사고

 

가. 청소년 단체에 회원으로 가입할 경우에는 가입회비를 납부하게 되며, 그 회비 중에는 행사시 발생할 수 있는 일반상해보험가입 보험금이 포함되어 있습니다.

 

나. 청소년 단체의 연중 행사계획에 의거 행사중 발생하는 사고에 대하여는 해당 청소년단체에서 보상을 받을 수 있으므로 학교안전공제회에서는 보상하지 않습니다.

 

14. 각종보험(여행자보험 ․ 상해보험)과의 관계

 

각급학교에서는 수학여행, 현장학습, 체험학습, 체육특기생의 전지훈련 등의 행사시에 여행자보험에 가입하였으면 우선 여행자보험에서 보상을 받으시기 바랍니다.

다만, 개인보험의 경우 학교안전공제회의 공제금에 대하여 안분비례를 요구하는 경우도 있음을 알려드리오니 참고바랍니다.

 

단, 현장학습 및 체험학습 시 관련기관의 시설물하자로 발생한 사고는 학교안전공제회에서 보상하지 않고, 관련기관에서 보상받아야 합니다.

15. 식중독사고에 대한 보상범위

 

가. 학교급식은 이상기온 현상으로 식중독사고가 빈번히 발생할 수 있으므로, 급식에 종사하는 자는 개개인의 청결과 안전수칙 및 안전교육을 철저히 하고 급식소 내 ․ 외 청결 상태를 유지하여야 합니다.

 

나. 만약 식중독사고가 발생할 경우에는 국립환경보건연구원에서 역학조사를 실시하게 됩니다. 그 결과에 따라 아래와 같이 보상여부를 결정하게 됩니다.

 

① 자체급식시 조리 및 배식과정에서 원인이 된 경우 : 보상

② 납품업체의 납품된 음식물이 원인인 경우 : 납품업체 보상

③ 위탁급식의 경우에는 위탁급식업체에서 보상하게 됩니다.

 

 

16. 특기적성교육중 보호장비 미착용시 과실상계

 

특기적성 교육중 각종 체육활동 및 인라인스케이트 등의 활동시 보호 장구 착용을 의무화하여 안전사고가 발생하지 않도록 안전조치를 강구하여야 합니다.

만약, 보호 장구 미착용한 상태에서 사고가 발생할 경우 본인 과실상계율을 적용하여 보상할 예정으로 있습니다.

 

 

17. 학교 현관 출입문 강화유리 설치

 

학교 내에서 학생들이 장난을 치다가 현관문에 부딪쳐 유리가 파손시 손, 얼굴, 다리 등에 큰 상처가 발생할 수 있습니다. 일반유리문은 파손시 깨진 부분이 날카로워 상처가 크게 발생할 수 있으며, 학부모들이 사고발생시 성형수술을 요구하는 등의 문제가 발생하는 바, 점진적으로 일반유리문을 강화유리문으로 교체하여 사고가 발생하지 않도록 조치하여 주시기 바랍니다.

 

18. 체육특기생 졸업 후 상급학교 입학 전 사고

 

가. 체육특기생이 고등학교를 졸업하고 입학예정인 상급학교(대학교)에 가서 운동을 하다가 다친 사고에 대하여는 보상할 수 없으므로 이점 유의하여 주시기 바랍니다.

 

나. 법 제14조 제2항 제2호의 규정에 의하여 피공제자인 학생이 학교를 졸업한 때에는 피공제자의 자격을 상실하며,

 

다. 단, 공제급여 지급기준 10조의 규정에 의거 초등학교, 중학교 졸업생의 경우 상급학교 진학 예정학교의 교육활동계획에 의하여 교육활동 중 안전사고 시에는 보상이 가능합니다.

 

 

19. 학교교육활동 중 사망사고의 처리

 

가. 학교 내에서 내 ․ 외부적 충격 없이 갑자기 쓰러져 사망하는 경우 반드시 원인규명을 하기 위하여 부검을 실시하여야 하며,

목격자가 있는 경우에는 목격자 진술서를 확보하여 소송에 대비하여야 합니다.

이 경우 학부모가 부검을 원하지 않을 경우에는 소송을 제기하지 않겠다는 확인(각서)서를 확보하여야 합니다.

 

나. 위의 경우 부검을 하지 않을 경우에는 사체검안서에 사망원인이 기타 및 불상으로 나타나게 되므로 피해 학생은 대부분 화장을 하게 되고, 사고원인이 불명확하게 되므로 학부모가 소송을 제기하는 사례가 있습니다.

따라서 이해관계인이 학교설립자(이사장) 또는 국가․지방자치 단체장(교육감)을 당사자로 하는 민사소송을 제기하여 행정적․재정적 부담이 가중될 수 있습니다.

 

다. 각 급 학교에서는 신체이상 학생들을 파악하여 가급적 힘든 체육 및 과외활동을 자제시켜야 하며, 관리 ․ 감독을 철저히 하여야 합니다.〔건강기록부 및 생활기록부 기록〕